Tratamientos de esterilidad

Como en todas las especialidades de la medicina, lo profesionales dedicados a la esterilidad seguimos un algoritmo de los procedimientos que generalmente tienen los mismos "escalones" que en otras áreas médicas. Una vez que se ha estudiado y llegado al diagnóstico de esterilidad y de causa de la misma, se debe instaurar el tratamiento adecuado.

Como es lógico, cualquiera que sea el tratamiento, el objetivo final es conseguir el embarazo. Pero para eso, hay varios conceptos que manejamos los especialistas en reproducción humana y que analizaremos brevemente aquí.


Tiempo:

El motivo de consulta de una pareja es la incapacidad de concebir un embarazo en forma espontánea. Por lo tanto la meta final del tratamiento médico es lograr el embarazo. Es muy importante tener en cuanta que los resultados de cualquiera que sea la causa y el tratamiento de esterilidad que decidamos realizar en cada caso, sus resultados (chance de embarazo) están íntimamente relacionados con la edad de la mujer y el tiempo de esterilidad transcurrido. Por lo tanto, en algunos casos, la edad de la paciente influye en el tipo de tratamiento que vayamos a realizar.


Elección del tratamiento:

Existen varios tipos de tratamientos médicos de la esterilidad como los detallaremos más adelante. Cada pareja de pacientes es estudiada y una vez llegado al diagnóstico de causa de esterilidad, junto a otros parámetros que considera el profesional, se indica el tratamiento adecuado para caso en particular. Si bien la meta final siempre es lograr el embarazo, los tratamientos pueden tener 3 orientaciones:

• Eliminar la causa detectada que impide lograr el embarazo en forma espontánea.

• Tratar alguna enfermedad que tenga él, ella o ambos para luego realizar el tratamiento definitivo de esterilidad. Algunas veces, cuando se estudia a la pareja se detectan enfermedades que inciden en la chance de embarazo con los tratamientos de esterilidad. El médico debe realizar un tratamiento de esterilidad cuando considera que la pareja está en las mejores condiciones posibles para realizarlo. Eso permite que ella pueda acceder a las más altas chances de embarazo esperables en el caso de ellos y en ese tratamiento.

• Aplicar tratamientos específicos de esterilidad en forma directa.


Si bien la conducta médica la decide siempre el profesional, en esterilidad existen ciertas consideraciones que deben tenerse en cuenta. La decisión final de la realización de un tratamiento médico siempre es del paciente o en este caso de la pareja de pacientes. En esterilidad, una vez considerado el caso de una pareja y decidida la conducta médica, es especialmente importante explicar a la pareja cuál es esta, en qué consiste, las chances de embarazo que se le puede ofrecer con ella y sus posibles complicaciones. Posteriormente, la decisión final para realizar el tratamiento indicado será siempre de la pareja.


Tipos de tratamientos

La medicina reproductiva ha cambiado enormemente con el correr de los años. Múltiples adelantos terapéuticos han hecho posible esos cambios; la inseminación artificial, la fertilización in vitro, etc. Como en todas las áreas de la medicina, se han utilizado muchas técnicas para lograr el embarazo, algunas de ellas ya no se utilizan más y otras se han perfeccionado a tal punto que hoy podemos decir que solo un 5% de la población estéril no tiene un tratamiento para su problema. Pero si bien esto es cierto, también lo es que no siempre el 95% restante logren el embarazo con esos tratamientos. Dicho de otra manera, existe un tratamiento para la mayoría de las parejas estériles, pero no todos son exitosos en conseguir el embarazo.

Los tratamientos de esterilidad propiamente dichos, se pueden clasificar de diferentes maneras. Pero básicamente y para que sea fácilmente entendible, aquí los dividiremos en dos grupos que describiremos a continuación:

Baja complejidad:

Son aquellos en los que no interviene el laboratorio de embriología.
Existen múltiples tratamientos dentro de este grupo y muchos de ellos ya prácticamente no se utilizan. Describiremos los más frecuentemente utilizados. No se mencionarán aquí aquellos que están orientados a corregir una patología que impide el embarazo sino aquellos de reproducción propiamente dichos.

a. Estimulación de la ovulación:
Normalmente, la mujer genera un folículo en cada ciclo ovárico y por lo tanto un óvulo que se desprenderá de él durante la ovulación. Un ciclo de cada ovario. La estimulación de la ovulación consiste en generar ya sea uno (en las pacientes que no ovulan) o más folículos en un ciclo. Esto se logra con medicación. El tipo y dosis de medicación depende de cada paciente.

Generalmente, cuando se estimula la ovulación, se realizan relaciones sexuales programadas, dicho de otra manera, el médico indica el día para mantener relaciones sexuales.

b. Inseminación artificial:
Consiste en la introducción del semen en la cavidad uterina. Esta técnica se realiza en el consultorio médico. La técnica consiste en la estimulación ovárica (como se explicó anteriormente), y la preparación del semen en laboratorio (el día que se realizará la inseminación). La preparación del semen consiste en la separación de los "mejores" espermatozoides presentes en el eyaculado del semen. La técnica que se emplea más frecuentemente en el laboratorio para ello se denomina "swim-up". Cuando nos referimos a los "mejores" espermatozoides, en este caso nos referimos a la cantidad y la movilidad de los mismos.

Es importante destacar que en todas las técnicas reproductivas debe de seguirse un estricto control y seguimiento del mismo. En este caso se realiza con ecografías transvaginales seriadas. Con ella valoramos la respuesta de los ovarios a la medicación utilizada en la estimulación y el momento ideal para realizar la inseminación, por ejemplo, del tratamiento.


Alta complejidad:

Son todos aquellos tratamientos de reproducción en los cuales interviene el laboratorio de embriología. Se han realizado múltiples y diferentes tratamientos de este tipo, pero hoy en día podríamos decir que básicamente se realizan dos: la fertilización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).


Fertilización in vitro (FIV):

La fertilización de un óvulo por un espermatozoide, normalmente, se realiza en la trompa de la mujer. La FIV consiste en realizar eso mismo en el laboratorio. Para ello, como es lógico, debemos de obtener óvulos de la mujer y espermatozoides del hombre. Para la obtención de los óvulos de la mujer se realiza estimulación ovárica (similar a la descrita anteriormente) y una vez que los estudios de control (ecografía transvaginal y dosificaciones de estradiol en sangre de la mujer) nos indican que es el momento exacto, se extraen por punción de los ovarios por ecografía transvaginal. Esta es una técnica sencilla y se realiza bajo anestesia general en un block quirúrgico. Los óvulos así obtenidos pasan entonces al laboratorio de embriología.

En ese mismo momento el marido obtiene el semen por masturbación.
Una vez obtenidos así los óvulos y los espermatozoides, ellos son preparados para la fertilización. El laboratorio lo que realiza entonces, es colocar en un mismo recipiente una cantidad determinada de espermatozoides con un único óvulo, esperando así que uno de esos espermatozoides lo fertilice. Este procedimiento se realiza con varios óvulos, dependiendo de las características de cada pareja, de la edad de la paciente y la cantidad de óvulos obtenidos en la punción ovárica.
Una vez realizado este procedimiento, se espera en el laboratorio (en una estufa) que esos óvulos fertilizados evolucionen a embriones y son colocados dentro del útero de la mujer mediante una cánula a las 48 ó 72 horas.


Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides: ICSI

Este tratamiento surge varios años después de la FIV. Para que la fertilización in vitro sea posible, el semen debe de tener ciertas características mínimas en cuanto a su cantidad, movilidad y morfología. Pero, en algunos casos, el semen no alcanza esas características y entonces la feretilización tal como se ha descrito más arriba, en el laboratorio, no se produce haciendo imposible el tratamiento. Es en esos casos que la fertilización se realiza con una técnica: se introduce el espermatozoide en el óvulo. La espera para la formación del embrión y la transferencia del mismo al útero se realiza de la misma manera que en la fertilización in vitro.

Por lo tanto, podemos decir que hoy en día, con estas técnicas, se puede realizar la fertilización en el laboratorio y una vez que se ha formado el embrión, se transfiere al útero. El paso natural siguiente es esperar a que el embrión se implante en el útero y comience así el embarazo. Generalmente se transfieren al útero más de un embrión, para aumentar así la chance de embarazo. Esto depende directamente de cada pareja y de los resultados del laboratorio. Cabe destacar que siempre la meta del médico es conseguir el embarazo único, pero por lo antes mencionado es fácil suponer que la chance de embarazo múltiple (mellizos) es mayor con estos tratamientos.